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国民健康保険　限度額適用認定申請書

ページID：0001542 更新日：2023年12月11日更新 印刷ページ表示

国民健康保険 限度額適用認定申請書[PDFファイル／130KB]

申請内容

70歳未満の人が医療機関に入院した場合に、一つの医療機関（同一診療科）での医療費の自己負担額を所得区分に応じた限度額までとするために必要な証の申請書です。

限度額適用認定証についてはこちら

申請に必要なもの

  • 印かん
  • 保険証
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