国民健康保険　限度額適用（標準負担額減額）認定申請書

申請内容

医療費の自己負担額を所得区分に応じた限度額までとするために必要な証の申請書です。

• 自己負担割合・自己負担限度額等詳細についてはこちら​

申請様式

限度額適用等認定証　申請様式 [PDFファイル／136KB]

申請に必要なもの

• 保険証（マイナ保険証ではない従来の保険証）、資格確認書、資格情報のお知らせのうち、交付されているもの

限度額認定証の更新について

現在、限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額認定証をお持ちの方は、毎年7月31日で有効期限を迎えます。
8月以降も必要な方は、再度申請をしていただく必要があります。

マイナ保険証について

マイナ保険証を利用することで、限度額適用認定証の申請手続きをしなくても、医療機関の窓口での支払額が高額療養費制度の限度額までとなります。

ただし、以下の場合は、従来通り紙の限度額適用認定証等を提示する必要がありますので、窓口で申請してください。

• オンライン資格確認を導入していない医療機関等にかかる場合
• 長期入院該当（住民税非課税世帯【オ】、低所得者Ⅱに該当する方で、過去12カ月のうち、減額対象となる区分での入院日数が90日を超える場合）で、さらに食事代の減額を受ける場合