介護保険認定情報提供申請について

介護サービス計画等の作成にあたり、介護認定に係る情報提供を希望される場合は、以下の手続きにより申請してください。
なお、地域包括支援センターから介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務の委託を受けた方については、以下の申請手続きは不要です。地域包括支援センターの窓口にお越しいただければ、情報提供書類をお渡しいたします。

【情報提供対象者】
・介護保険被保険者本人
・本人を介護している親族およびそれに準ずる者
・本人と契約している、ケアプランを作成する立場の事業者

申請される方は、個人情報の重要性をご理解の上、以下の「申請者の遵守事項」を守っていただく必要があります。

※開示する資料は、原則として、最新の審査時のものになります。審査結果の出ていないものは請求できません。
※申請は、介護認定審査会実施の当日から受け付けます。

以下のリンクから、パソコンやスマートフォンから「Loｇoフォーム」を利用して電子申請することができます。
資料は、来庁して窓口で受け取る方法と、郵送で受け取る方法が選べます。

なお、オンラインで申請するには、事前の登録手続きを行った事業所のみ利用可能です。要介護認定進捗状況確認システムと共通のID・Pａｓｓになります。以下のリンクの「ID・Pａｓｓの発行について」を参照してください。

令和8年8月1日から、情報提供申請書の様式は2種類となります。ご希望の様式をお選びください。

・確認書類の提出は不要です。

・以下に掲げる確認書類の（1）申請者の本人確認書類と、（2）本人との関係確認種類は、写しの提出によることとします。

「介護保険情報提供申請書2」をご使用いただく場合は、次の確認書類のご提出が必要です。

（1）　申請者の本人確認書類
・マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど本人確認できる公的な顔写真付きの証明書1点
・顔写真付きの証明書がない場合は、公的な各種被保険者証、年金手帳等で氏名が確認できるもの2点以上
いずれも、有効期間内のものが必要です。
※ただし、居宅介護支援事業所または介護保険施設に勤務されている方は、従業員証または職員証をご提示いただくことで、上記の本人確認書類は省略できます。

（2）　本人との関係確認書類
【本人と契約している居宅介護支援事業者】
・居宅サービス計画の届出書（提出済みの場合は不要です）

【入所している施設事業者】
・介護保険サービス等の契約状況の分かる書類（該当条文・事業所名・署名欄が分かる部分）の写し等
　　（例）契約書、個人情報取扱い同意書サービス提供票等の写し

【オンラインでの申請の場合】
・窓口での受け取り
窓口での交付をご希望の場合は、申請をいただいた翌開庁日以降に情報提供書類をお渡しします。
なお、資料の保管期間は、申請日から30日間（土日・祝日を含む）とさせていただきます。

・郵送での受け取り
郵送での交付を希望する場合は、本フォームの送信と併せて、切手を貼付した返信用封筒を「〒405-8501山梨市小原西843山梨市役所 高齢者・介護支援課 介護保険担当」まで送付してください。

【紙での申請の場合】
・窓口での受け取り
窓口での交付をご希望の場合は、原則として、申請をいただいた当日（審査会当日の申請の場合は、午後4時以降）に情報提供書類をお渡しします。ただし、夜間の審査会の場合や、日中の審査会で審査に時間を要した場合は、翌開庁日以降のお渡しとなります。
なお、資料の保管期間は、申請日から30日間（土日・祝日を含む）とさせていただきます。

(1)　提供を受けた資料に係る本人の情報及び本人の親族の情報を、申請書に記載した使用目的以外に使用しないこと。
(2)　提供を受けた資料に係る本人の情報及び本人の親族の情報を、第三者に知らせ、又は提供を行わないこと。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(3)　提供を受けた資料を複写又は複製しないこと。ただし、ケアプランの作成に係るサービス担当者会議での使用は除く。（この場合において、複写した資料は、会議終了後に申請者が責任を持って回収し、廃棄すること。）
(4)　提供を受けた資料を厳重に管理し、紛失又は破損しないよう適正な保管に努めるとともに、提供を受けた資料を紛失又は破損した場合は、直ちに市に連絡し、その指示に従うこと。
(5)　提供を受けた資料を保有する必要がなくなったときは、確実かつ速やかに廃棄すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(6)　本市から提供を受けた資料の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、これに速やかに応じること。　　　　　
(7)　資料の提供を受けた事業者の長は、その職員又は職員であった者が前各号に規定する事項を遵守するよう必要な措置を講じること。