介護保険認定情報提供申請について

資料提供制度は、「山梨市介護保険情報取扱要綱」に基づいています。

・介護保険被保険者本人
・本人を介護している親族およびそれに準ずる者
・本人と契約している、ケアプランを作成する立場の事業者

上記の人に対して、認定結果等に関する相談やケアプラン作成に資するため、要介護認定資料を提供する制度です。
資料提供に際しては、個人情報保護の観点から、被保険者本人の同意が必要です。また、資料提供を受けた場合の遵守事項を守ることが必要です。

必ず遵守事項をお読みください。

※開示する資料は、原則として、最新の審査時のものになります。審査結果の出ていないものは請求できません。
※申請は、介護認定審査会実施の翌日から受け付けます。

以下のリンクからパソコンやスマートフォンから「LoGoフォーム」を利用して電子申請することができます。
資料は、来庁して窓口で受取る方法と、郵送で受取る方法が選べます。

なお、オンラインで申請するには、事前の登録手続きを行った事業所のみ利用可能です。要介護認定進捗状況確認システムと共通のID・PASSになります。以下のリンクの「ID・PASSの発行について」を参照してください。。

令和8年2月から、情報提供申請書の様式が変更となってます。
移行期間として、令和8年2月27日（金曜日）まで旧様式を使用可とします。

窓口で申請する場合は、確認書類の（2）本人との関係確認は写しの提出によることとします。
郵送で申請する場合は、確認書類の（1）申請者の本人確認と、（2）本人との関係確認は写しの提出によることとします。

（1）　申請者の本人確認書類
・マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど本人確認できる公的な顔写真付きの証明書1点
・顔写真付の証明書がない場合は、公的な各種被保険者証、年金手帳等で氏名が確認できるもの2点以上
いずれも、有効期間内のものが必要です。

（2）　本人との関係確認書類

【本人と契約している居宅介護支援事業者】
・居宅（介護予防）サービス計画の届け出書（提出済・同時提出）

【地域包括支援センターから委託を受けている居宅介護支援事業者】
・介護予防支援・介護予防ケアマネジメントに関する個人情報使用同意書の写し

【入所している施設事業者】
・介護保険サービス等の契約状況のわかる書類（該当条文・事業所名・署名欄が分かる部分）の写し等
　　（例）契約書、個人情報問扱い同意書サービス提供票等の写し

上記に加えて、申請者が、本人と契約している事業所に所属していることを確認できる書類
・従業員証・職員証

【窓口での受け取り】
窓口での交付を希望する場合は、申請いただいた日の翌営業日以降となります。1週間後を目途に高齢者・介護支援課に来庁していただき、資料を受領してください。（1カ月間保管）

【郵送での受け取り】
※郵送での交付を希望する場合は、本フォームの送信と併せて、切手を貼付した返信用封筒を「〒405-8501山梨市小原西843山梨市役所高齢者・介護支援課介護保険担当」まで送付してください。その際、対象者の方が分かるようにメモ等添付ください。

(1)　提供を受けた資料に係る本人の情報及び本人の親族の情報を、申請書に記載した使用目的以外に使用しないこと。
(2)　提供を受けた資料に係る本人の情報及び本人の親族の情報を、第三者に知らせ、又は提供を行わないこと。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(3)　提供を受けた資料を複写又は複製しないこと。ただし、ケアプランの作成に係るサービス担当者会議での使用は除く。（この場合において、複写した資料は、会議終了後に申請者が責任を持って回収し、廃棄すること。）
(4)　提供を受けた資料を厳重に管理し、紛失又は破損しないよう適正な保管に努めるとともに、提供を受けた資料を紛失又は破損した場合は、直ちに市に連絡し、その指示に従うこと。
(5)　提供を受けた資料を保有する必要がなくなったときは、確実かつ速やかに廃棄すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(6)　本市から提供を受けた資料の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、これに速やかに応じること。　　　　　
(7)　資料の提供を受けた事業者の長は、その職員又は職員であった者が前各号に規定する事項を遵守するよう必要な措置を講じること。