介護保険認定情報提供申請について

必要書類

被保険者と契約している居宅介護支援事業者が申請を行う場合

　※市に居宅（介護予防）サービス計画の届け出が必要です。届け出をしてから情報提供申請をするか、届出書の画像を添付してください。先に情報提供申請をしてしまうと、情報提供申請をやり直していただくことになります。

　　社員証または名刺の写し等

地域包括支援センターから委託を受けている居宅介護支援事業者が申請を行う場合

• 社員証または名刺の写し等
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントに関する個人情報使用同意書の写し

被保険者が入所している施設事業者が申請を行う場合

• 社員証または名刺の写し等
• 介護保険サービス等の契約状況のわかる書類（該当条文・事業所名・署名欄が分かる部分）の写し等
  　（例）契約書、個人情報問扱い同意書サービス提供票等の写し

受取り方法

窓口での受け取り

窓口での交付を希望する場合は、申請いただいた日の翌営業日以降となります。1週間後を目途に高齢者・介護支援課に来庁していただき、資料を受領してください。（1カ月間保管）

郵送での受け取り

※郵送での交付を希望する場合は、本フォームの送信と併せて、切手を貼付した返信用封筒を「〒405-8501山梨市小原西843山梨市役所高齢者・介護支援課介護保険担当」まで送付してください。その際、対象者の方が分かるようにメモ等添付ください。