居宅サービス計画作成依頼（変更）届出について

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出について

令和8年5月1日（金）より居宅サービス計画作成依頼（変更）届出の様式や手順が変更となります。

なお、令和8年4月30日（木）までは試用期間としてこれまでの様式や手順での届出ができます。

​​届出様式

要介護者向け

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／208KB]
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／25KB]
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／221KB]
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／26KB]

要支援者向け

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／109KB]
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Excelファイル／54KB]

※「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 」については、地域包括支援センターの職員がご用意いたします。​

• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／217KB]
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／26KB]

届出について

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼する事業者が決まった場合、または事業者を変更する場合、申請書をダウンロードして必要事項を記入し、上記の届出書を提出してください。

提出期限

原則、サービスの利用開始日（適用開始日）までに提出してください。

やむを得ずサービス開始までに提出できない場合は、猶予期間としてサービス開始日 から14日以内（土・日・祝日を含む）設けています。

14日を過ぎる場合は、原則サービス開始日までの遡及は認めず、自己作成扱い（セルフプラン扱い）となります。

注意事項

• 「居宅サービス計画作成依頼届出書」等を居宅介護支援事業者が提出する場合、代理権を確認させていただきます。介護保険被保険者証もしくは資格者証を届出書に添付してください。どちらの書類もない場合には、「委任状」で代理権を確認しますので、必要事項を記入し届出書に添付をお願いします。

委任状 [PDFファイル／262KB]　委任状 [Wordファイル／21KB]　※任意の様式でも受付できます。

• 「居宅サービス計画作成依頼届出書」等の届出日は、市役所への提出日となります。
• 「居宅サービス計画作成依頼届出書」等を提出する際には、保険証または資格者証を提出してください。資格者証等がない場合は、再交付申請が必要です。
• 届出は、事業者と利用者の間でケアプラン作成依頼の確認をした後に行ってください。
• 事業所を変更する場合は、必ず変更前の事業者に解約の確認をしてください。

暫定ケアプランについて

認定結果が出る前に、あらかじめ要支援・要介護認定の両方の届出をしておくことで、認定結果が確定した時に結果に応じた届出があったものとして登録する制度です。

登録される届出年月日は、「暫定の届出」の届出日（または変更年月日）となります。

暫定のケアプランを作成する場合

1. 新規申請の方が、認定結果が出るまでの間にサービスを利用する場合
2. 要介護等認定者が、区分変更申請の結果が出るまでの間にサービスを利用する場合
3. 要介護等認定者が、更新申請の認定結果が認定有効期間までに確定しない場合
4. 基本チェックリストにより事業対象者となり、サービス事業の利用をしている間に新規 に要介護認定の申請を行い、認定結果が出るまでの間にサービスを利用する場合

暫定ケアプランの届出に必要な書類

1. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書/介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼( 変更）届出書 
2. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）/介護予防サービス作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）

※上記1・2の届出書（要介護）のそれぞれの右上の欄外に「暫定」と記入してください。

暫定ケアプラン作成時の留意事項

認定結果が非該当となったり、想定していた介護度と異なることがありますので、次の事項にはご注意ください。

1. 介護サービスに要する費用が確定していない状態でサービスを利用することになります。ケアマネジャーの方は、介護サービスが全額負担となったり、自己負担が当初の見込みと異なる可能性がある事などについて、あらかじめ利用者・家族に十分説明を行ってください。
2. 要介護見込みで居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出し、認定結果が要支援になった場合は、介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書の提出が必要になります。要支援見込みの方が要介護に認定された場合も同様です。

届出窓口

山梨市役所　高齢者・介護支援課(市役所東館2階)までご持参ください。