「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出」等について

「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出」等の提出について

令和8年8月3日（月）より、「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出」等の取り扱いについては、以下のとおりとなります。

詳細は以下の通知をご確認ください。

山梨市における「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出」等の取り扱いについて [PDFファイル／426KB]

​​届出様式

要介護者向け

居宅介護支援事業所用

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／208KB]
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／25KB]

（看護）小規模多機能型居宅介護事業所用

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／221KB]
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／26KB]

要支援者向け

介護予防支援事業所用

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／109KB]
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Excelファイル／54KB]

※「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 」については、地域包括支援センターの職員がご用意いたします。​

介護予防小規模多機能型居宅介護事業所用

• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／217KB]
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／26KB]

届出について

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼する事業者が決まった場合、または事業者を変更する場合などに、申請書をダウンロードして必要事項を記入し、上記の届出書を提出してください。

提出期限

原則、サービスの利用開始日までに提出してください。

やむを得ずサービスの利用開始までに提出できない場合は、猶予期間を「サービスの利用開始日が属する月の最後の開庁日」まで設けています。

月が替わっての提出は、原則、サービス開始日までの遡及は認めず、自己作成扱い（セルフプラン扱い）となります。

※やむを得ない理由により、期限までの提出が困難な場合は、山梨市役所　高齢者・介護支援課　介護保険担当までご連絡ください。

注意事項

• 「居宅サービス計画作成依頼届出書」等を居宅介護支援事業者が提出する場合、代理権を確認させていただきます。
  介護保険被保険者証もしくは資格者証を届出書に添付してください。
  どちらの書類もない場合には、被保険者証の再交付申請を行う、または代理権の確認として「委任状」を届出書に添付してください。

委任状 [Wordファイル／22KB]　委任状 [PDFファイル／283KB]　※任意の様式でも受付できます。

被保険者証等の再交付申請については、こちらのページからご覧ください。介護保険被保険者証等再交付申請

• 「居宅サービス計画作成依頼届出書」等の届出日は、市役所への提出日となります。
• 届出は、サービスの利用開始日もしくは開始予定日が決定してから行ってください。
• 事業所を変更する場合は、必ず変更前の事業者に解約の確認をしてください。

介護サービスの暫定利用について

認定結果が出る前に、あらかじめ要支援・要介護認定の両方の届出をしておくことで、認定結果が確定した時に結果に応じた届出があったものとして登録する制度です。

登録される届出年月日は、「暫定の届出」の届出日（または変更年月日）となります。

暫定のケアプランを作成する場合

1. 新規申請の方が、認定結果が出るまでの間にサービスを利用する場合
   ​（基本チェックリストにより事業対象者と認定された被保険者の方が、新規に要介護（要支援）認定申請を行った場合も含みます）
2. 要介護等認定者が、区分変更申請の結果が出るまでの間にサービスを利用する場合
3. 要介護等認定者が、更新申請の認定結果が認定有効期間までに確定しない場合

暫定ケアプラン作成時の留意事項

認定結果が非該当となったり、想定していた介護度と異なることがありますので、次の事項にはご注意ください。

1. 介護サービスに要する費用が確定していない状態でサービスを利用することになります。
   ケアマネジャーの方は、介護サービスが全額負担となったり、自己負担が当初の見込みと異なる可能性がある事などについて、あらかじめ利用者・家族に十分説明を行ってください。
2. 認定結果が明らかに要介護が見込まれる場合、「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」のみを提出することで差支えなく、「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」および「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」の両方の提出は求めません。​
   ただし、要介護見込みで「居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書」のみを提出していて、認定結果が要支援となった場合は、別途「介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」の提出が必要です。
   この場合、暫定プランは自己作成（セルフプラン）扱いとなります。
   ※要支援見込みで要介護と認定された場合も同様です。
3. 令和8年5月から、暫定ケアプランの提出を求めていましたが、令和8年8月以降は、暫定ケアプランの提出は求めません。（ただし、山梨市地域包括支援センターから委託しているものを除く）
   なお、提出は求めませんが、暫定ケアプランを作成せずサービスを利用した場合は、現物給付とはなりませんので、ご留意ください。

届出窓口

山梨市役所　高齢者・介護支援課(市役所東館2階)までご持参ください。