子宮頸がんワクチン接種費用の償還払いをします

子宮頸がんワクチン接種費用の償還払いをします

子宮頸がん（HPV）ワクチン接種の積極的勧奨が差し控えられた期間（平成25年6月14日～令和4年3月31日）に、接種機会を逃した方で、定期接種の期間（16歳になる年度の3月31日まで）を過ぎて自費でHPVワクチンの接種をされた方に対し、接種費用の実費分に相当する額を償還払いします。

なお、申請様式は健康増進課窓口でお求めいただくか、下記[申請様式と申請方法]のリンクからダウンロードしてお使いください。

償還払い対象者

以下の全てに該当する方が対象となります。

• 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性で、償還払いを申請する時点で、市に住民登録がある方。
• 16歳となる日の属する年度の末日までにヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種において3回の接種を完了していない方。
• HPVワクチン接種の積極的勧奨が差し控えられていた期間に、県内外の医療機関でHPVワクチン（2価サーバリックスまたは4価ガーダシル）を接種し、その実費を負担している方。

なお、この償還払いと同等の費用助成や償還払いを山梨市以外の自治体から受けられた方は対象外となります。

※9価シルガードは償還払いの対象外です。

償還払い金額

接種者が負担した接種費用の実費（最大3回接種分まで、支給の上限額：接種1回につき15,277円）

※接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書費等は含みません。

申請様式と申請方法

以下の様式をダウンロードして、申請にお使いください。

様式第1号（第4条関係）山梨市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書

様式第1号(第4条関係)[Wordファイル／22KB]

様式第1号(第4条関係)[PDFファイル／161KB]

様式第2号（第4条関係）山梨市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請書用証明書

様式第2号(第4条関係)[Wordファイル／19KB]

様式第2号(第4条関係)[PDFファイル／81KB]

申請に必要なもの

• 様式第1号
• 母子健康手帳や接種記録が確認できるもの（ワクチンのロットシールや接種証明書）
  もしこれらをお持ちでない場合は、様式第2号を接種を受けた医療機関で記入してもらってください（証明書発行費用は自己負担になります）
• 本人確認書類（申請者が被接種者と異なる場合は双方の本人確認書類が必要です）

　以上をご準備のうえ、健康増進課まで持参、もしくは郵送で提出してください。

　※必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めたり、医療機関に問い合わせをすることがあります。

申請期限

令和7年3月末日まで（必着）

提出先

山梨市役所 健康増進課 感染症対策担当

〒405-8501 山梨市小原西843

電話：0553-22-1111（内線1164・1165・1166）