定期予防接種の接種費用の償還払いについて

定期予防接種の接種費用の償還払いをします

定期接種（※B類疾病は除く）を疾病や里帰り出産等の理由で県外の医療機関で接種をする必要がある場合に、県外の医療機関で支払った接種費用の一部を市が返還します。

対象者や申請方法は下記の通りとなります。

※B類疾病（高齢者肺炎球菌、季節性インフルエンザ、令和6年度以降の新型コロナが該当いたします。）

償還払い対象者

以下のいずれにも該当する方が対象となります。

• 予防接種の接種日に山梨市に住民登録がある者
• 疾病や里帰り出産等のため、山梨市と委託契約を締結していない医療機関で予防接種を受けることが必要な者

なお、この償還払いと同等の費用助成や償還払いを山梨市以外の自治体から受けられた方は対象外となります。

償還払い金額

接種者が負担した接種費用の実費又は接種日に属する年度に山梨市と委託医療機関の間で締結する契約に基づく予防接種委託料のいずれか少ない額

※接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書費等は含みません。

申請様式と申請方法

1. 予防接種を行う前に山梨市へ予防接種申請書（第1号様式）を提出する。
   様式第1号（第4条関係）予防接種実施申請書
   様式第1号 予防接種実施申請書[PDFファイル／89KB]
2. 接種完了後、下記の書類を提出する。

償還払い交付申請に必要なもの

• 様式第3号（第6条関係）予防接種費用償還払い交付申請書
  様式第3号 予防接種費用償還払い交付申請書[PDFファイル／89KB]
• 接種した医療機関等の領収書の原本（予防接種の種類及び接種日がわかるもの）
• 予診票の原本又は写し

　以上をご準備のうえ、健康増進課まで持参、もしくは郵送で提出してください。

　※必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めたり、医療機関に問い合わせをすることがあります。

提出先

山梨市役所 健康増進課 健康企画担当

〒405-8501 山梨市小原西843

電話：0553-22-1111（内線1167～1170）