介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請

介護保険福祉用具購入費支給申請

• 介護保険福祉用具購入費支給申請書（償還払用）[PDFファイル／136KB]
• 介護保険福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）[PDFファイル／128KB]
• 福祉用具同意書（受領委任払い用）[PDFファイル／70KB]
• 福祉用具請求書（受領委任払い用）[PDFファイル／75KB]

内容

介護保険で支給の対象となっている福祉用具を購入した場合、該当者の申請に基づき、福祉用具購入費を支給します。

対象となる福祉用具

• 腰掛便座(ポータブルトイレ等)
• 特殊尿器(尿が自動で吸引されるもの)
• 入浴補助用具(入浴用椅子等)
• 簡易浴槽(空気式または折り畳み式などで容易に移動できるもの)
• 移動用リフトのつり具部分

※詳細についてはお問い合わせください。

申請方法

申請書をダウンロードして必要事項を記入し、下記の添付書類を添えて、山梨市役所介護保険課（市役所東館2階）まで持参ください。

添付書類

申請書に次の書類を添付してください。

償還払の場合

• 福祉用具購入の際の領収書(領収書の宛名は本人名のものに限ります）
• 購入した福祉用具の概要がわかるもの（カタログのコピー等)
• 福祉用具サービス計画書（利用者の同意が確認できるもの）

受領委任払の場合

• 介護保険福祉用具購入費受領委任払用同意書[PDFファイル／70KB]
• 福祉用具購入の際の1割分、2割分または3割分の領収書（領収書の宛名は本人名のものに限ります）
• 購入した福祉用具の概要がわかるもの（カタログのコピー等）
• 福祉用具サービス計画書のコピー（利用者の同意が確認できるもの）
• 指定事業者からの介護保険福祉用具購入費（受領委任払用）の請求書[PDFファイル／110KB]

注意事項

1. 福祉用具専門相談員のいる事業所（知事の指定を受けた販売店）で購入したものに限ります。
2. 認定日以前に購入した福祉用具については支給の対象となりません。
3. ゆうちょ銀行への振込をご希望の場合は、ゆうちょ銀行または郵便局の窓口で通帳に振込専用口座の店名及び口座番号を印字してもらってください。
4. 振込先は利用者ご本人の口座が原則です。ご家族様名義の口座の場合は委任状が必要になります。
5. 支給申請は「償還払い」か「受領委任払い」のどちらかの選択制になります。ただし、以下の場合は「受領委任払い」は選択できません。
   • 介護保険料等に滞納がある場合
   • 入院・入所中の場合
   • 受領委任払いについて事業者の同意が得られない場合
   • 要介護・要支援の認定結果が出ていない場合

• 委任状[PDFファイル／46KB]

関連ファイル

福祉用具購入費申請の手続きについて[PDFファイル／222KB]