様式第9号(第14条関係)
　	決定欄	受付第　　　　　号	
		年　　月　　日	
消火栓(演習・消火)使用届	
年　　月　　日　　

　(あて先)山梨市水道事業管理者

住所　　　　　　　　　　　　
使用者　　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり使用したい(しました)のでお届けします。	
火災発生(想定)場所	　	
使用消火栓	場所	　	
	種別	設	目的	演習　消火　その他	
使用期日	月　　日	　　　　時　　　　分から

　　　　時　　　　分まで	口径	　	
			栓数	　	
　ここから下は、記入の必要はありません。	
使用確認	演習
消火
その他	立会者	水圧	
使用期日	月　　日	午　　　時　　分
午　　　時　　分	時間	　	栓数	
摘要	封印	完

未	使用水量	
◎　演習使用は必要により水道課の立会いを要します。