様式第2号(第4条関係)
「空き家バンク」登録カード
登録No.	　	分類	　　　土地　・　建物	□賃貸　□売却	
物件住所地	山梨市	家屋状態の目安	　　　　☆☆☆☆☆	
価格	□賃貸　　　　　　円／月	□敷金　ヶ月	□礼金　ヶ月	　	
	□売却　　　　　　円	　		
所有者管理者	〒　　　	住所	
	氏名	　	TEL	　	
	携帯	　	FAX	　	
	eメール	＠	　	
その他連絡先	〒	住所	
	連絡先名	　	TEL	　	
物件の概要	面積	構造	建築年	築年	
	土地	m2	□木造
□軽量鉄骨造
□鉄筋コンクリート
□その他	補修の要否	補修の費用負担	
	建物	1階	m2		□補修は不要
□多少の補修必要
□大幅な補修必要
□現在補修中	□所有者負担
□入居者負担
□その他	
			坪				
		2階	m2				
			坪				
	間取り	1階　□居間(　　)畳　□台所　□風呂　□トイレ　□その他(　　　)
　　 □洋室(　　)畳(　　)畳　□和室(　　)畳(　　)畳(　　)畳	
		2階　□洋室(　　)畳(　　)畳　□和室(　　)畳(　　)畳
　　 □その他(　　)	
利用状況	□放置(　　　)年
□別荘
□その他	設備状況	電気	□引き込み済み　□その他	
			ガス	□プロパンガス　□その他	
			風呂	□ガス　□灯油　□電気　□その他	
			水道	□上水道　□簡易水道　□その他(　　)	
主要施設等への距離	□駅	km		下水道	□下水道　□浄化槽　□その他(　　)	
	□バス停	km		トイレ	□水洗　□汲取り　／　□和　□洋	
	□市役所	km		車庫	□有　□無	物置	□有　□無	
	□病院	km		庭	□有　□無	その他	　	
	□消防署	km	【間取】(別紙可)	【地図】(別紙可)	
	□警察署	km			
	□保育園	km			
	□小学校	km			
	□中学校	km			
	□公営温泉	km			
	□公園	km			
	□スーパー	km			
	□ホームセンター	km			
	□コンビニ	km			
特記
事項	　	
受付日	　　　　年　　月　　日	現地確認日	　　　　年　　月　　日	
登録日	　　　　年　　月　　日	有効期日	　　　　年　　月　　日	
登録抹消日	　　　　年　　月　　日	□契約成立　□登録取消　□その他(　　　)	
※抵当権、相続登記及びその他説明事項等がある場合は、特記事項へ記載してください。
　なお、記載漏れにより瑕疵担保責任等生じた場合、市は一切の責任を負いかねます。