• 福祉用具購入費支給申請書（償還払用）(PDF 1.05MB)
• 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(PDF 128KB)

内容

介護保険で支給の対象となっている福祉用具を購入した場合、該当者の申請に基づき、福祉用具購入費を支給します。

対象となる福祉用具

• 腰掛便座(ポータブルトイレ等)
• 特殊尿器(尿が自動で吸引されるもの)
• 入浴補助用具(入浴用椅子等)
• 簡易浴槽(空気式または折り畳み式などで容易に移動できるもの)
• 移動用リフトのつり具部分

※詳細についてはお問い合わせください。

申請方法等について

申請書類の準備等には、専門的な知識が必要となりますので、購入前にケアマネジャー（ケアマネジャーがいない場合は市）に相談してください。
申請に関する詳細については、関連ファイルの「福祉用具購入費申請の手続きについて」をご覧ください。

添付書類

申請書に次の書類を添付してください。

1.償還払いの場合

• 福祉用具購入の際の領収書(領収書の宛名は本人名のものに限ります）
• 購入した福祉用具の概要がわかるもの（カタログのコピー等)
• 福祉用具サービス計画書のコピー（利用者の同意が確認できるもの）

2.受領委任払いの場合

• 介護保険福祉用具購入費受領委任払用同意書(PDF 69.8KB)
• 福祉用具購入の際の1割分または2割分の領収書(領収書の宛名は本人名のものに限ります）
• 購入した福祉用具の概要がわかるもの（カタログのコピー等)
• 福祉用具サービス計画書のコピー（利用者の同意が確認できるもの）
• 指定事業者からの介護保険福祉用具購入費（受領委任払）用の請求書(PDF 110KB)

注意事項

1. 福祉用具専門相談員のいる事業所（知事の指定を受けた販売店）で購入したものに限ります。
2. 認定日以前に購入した福祉用具については支給の対象となりません。
3. ゆうちょ銀行への振込をご希望の場合は、ゆうちょ銀行または郵便局の窓口で通帳に振込専用口座の店名及び口座番号を印字してもらってください。
4. 振込先は利用者ご本人の口座が原則です。ご家族様名義の口座の場合は委任状が必要になります。
5. 支給申請は、償還払いか受領委任払いのどちらか選択制となります。ただし、次のような場合は受領委任払いは選択できません。
   1. 介護保険料等に滞納がある場合
   2. 入院、入所中の場合
   3. 受領委任払について事業者の同意が得られない場合
   4. 要介護、要支援の認定結果がまだ出ていない場合

• 委任状(PDF 45.8KB)

関連ファイル

• 福祉用具購入費申請の手続きについて(PDF 221KB)