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限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)

70歳未満の人が入院したとき、「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯の場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を窓口に提示することにより、一つの医療機関(同一診療科)での医療費の自己負担額は、限度額までの支払いとなります(70歳から74歳までの人については、同一世帯の世帯主および加入者が住民税非課税である場合「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付対象となります)。
※認定証の交付には、申請が必要です。国民健康保険税の未納がある場合は、交付できません。

自己負担限度額
区分 所得要件 限度額【】内は多数回該当
旧ただし書所得 901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%【140,100円】
旧ただし書所得 600万円超~901万円以下 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%【93,000円】
旧ただし書所得 210万円超~600万円以下 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%44,400円】
旧ただし書所得 210万円以下 57,600円【44,400円】
住民税非課税 35,400円【24,600円】

※旧ただし書所得-総所得金額から基礎控除額33万円を控除した額です。
※多数回該当-世帯で過去12カ月の間に4カ月以上限度額に達するとき、4カ月目からの限度額です。

関連ファイル

限度額適用申請書 (PDF 130KB)

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